子宫内膜取样技术已基本取代诊刮疗法

来源：荣格发布时间：2017-05-31 665

医疗设备其他研发与设计服务技术前沿

基于门诊的子宫内膜取样技术已经基本替代了诊断性刮宫称为子宫内膜病变诊断的首选方法。这些技术为子宫内膜癌、增生过长和其他内膜病理改变的诊断提供了微创的选择。

概括

与诊刮相比，子宫内膜取样的优势

--可在门诊进行，不需在手术室进行（鉴于目前我国医院门诊诊疗条件的限制，我们仍建议内膜取样在门诊手术进行为宜）

--可在没有麻醉或仅进行局部麻醉的情况下进行

--不需扩张宫颈或仅轻微扩张宫颈

--子宫穿孔几率降低（门诊内膜取样的子宫穿孔率为0.1%-0.2%；诊刮为0.3%-2.6%）

--操作时间短，实际取样时间仅5-15秒

--价格便宜

--在放置宫内节育器的情况下也可进行环在位内膜取样

取样标本量和取样条件

大量研究显示子宫内膜取样技术可以获得足够多的子宫内膜用于诊断。超过90%的患者可通过取样获得标本。然而，应注意到这些取样设备都不能直视宫腔，因此，对于内膜广泛病变的诊断效果优于局部病变，如内膜息肉。内膜取样应为病理学家提供足够多的样本用于病理诊断。样本的充分性很大程度上依赖于操作者的技术。妇科肿瘤协会指南不建议使用可能造成标本挤压（带钳子的设备），烧灼（热环）或标本太小（带钳子）的设备。

适应症和禁忌症

适应症：

异常子宫出血或某些宫颈细胞学异常结果妇女评估有否子宫内膜肿瘤

高危妇女或有内膜肿瘤病史妇女子宫内膜癌筛查

接受子宫内膜癌保留生育功能治疗妇女应定期进行内膜取样。

Lynch综合征妇女（遗传性非息肉性结肠癌）需要检测内膜癌。具有其他风险因素妇女没有常规筛查指南，需根据个体情况做出决定。

一些医生将内膜取样作为不孕评估的手段之一，但其临床应用价值有限。

禁忌症：

内膜取样的唯一绝对禁忌症是宫内妊娠，胎儿存活且希望继续妊娠。

出血倾向为相对禁忌症，因在这些患者可能出现大量出血。总体而言，如果凝血指标稳定维持在标准治疗范围内的话，可对正在进行抗凝治疗的患者进行内膜取样。如果出血倾向无法控制，而患者需要进行内膜活检的话，应咨询处理患者凝血问题的专家。这些患者可能需要逆转其抗凝治疗或接受其他治疗（如去氧加压素）。出血倾向无法控制的妇女应在手术室、备血和麻醉的前提下进行内膜活检。

急性阴道、宫颈或盆腔感染时，可能的情况下应推迟内膜活检直到感染得到控制。

在罕见的情况下，需对宫颈癌患者进行内膜取样，宫颈阻塞性病变可能是一部分患者的相对禁忌症，可能造成出血和子宫穿孔风险增加。

子宫内膜吸取装置

子宫内膜吸取取样装置是一个带有活塞内芯和外鞘的套管。当将套管放置于宫腔内时，向后抽活塞内芯，从而产生负压，将内膜组织吸入取样装置。大多数取样装置使用较低的负压。然而，一些装置在取样器末端连接采样罐或针筒，从而产生较高的负压，可获取更多的组织。

低压设备----低压内膜吸取装置（如Pipelle，Endocell）是最常用的内膜取样设备。由一个可弯曲的聚丙烯内芯和外鞘构成，直径小于3mm。取样器的远端有直径2.4mm或更小的侧孔，内膜组织经此被吸入管腔。取样器的可弯曲性使其可适应宫腔形态，减少痉挛的发生。

通常内膜取样可采取5-15%面积的内膜。低压内膜吸取活检的失败率约为0-8%。

增加获取组织量的方法是在吸取组织的过程中联合采用旋转扭动和诊刮的手法。采用此方法时，将取样设备放置于宫底部，然后逐步向外拉至子宫下段，在此过程中交替使用旋转扭动和诊刮的手法。关于联合采用该手法有效性的数据有限。在一项回顾性研究中，基于一致的病理评估，联合使用旋转扭动和诊刮手法可在95%的患者获取足够的标本，而单纯使用旋转扭动手法的成功率为77%。

高压设备----高压设备（如Vabra 吸引器，Karman套管）较低压设备使用少，因为这些设备会给患者造成更多的不适。这些设备不宜弯曲，常需要使用宫颈抓钳，宫颈管扩张和宫颈旁阻滞麻醉。

Vabra和Karman系统的优势在于可获取更多的与诊刮相当的组织量。这些设备常用于中量子宫出血的患者，因为，根据笔者的经验，这些设备不仅可用于诊断，还能用于治疗。

Vabra----Vabra吸引器为4mm一次性塑料管或2或3mm不锈钢设备。外接负压泵。获取组织储存于组织仓中，将其取出，放入福尔马林溶液。

Karman----Karman套管直径4-6mm，为可弯曲的塑料管，远端有两个侧孔。将针筒接在套管上产生负压。也可使用外接负压泵。

子宫内膜刷----子宫内膜刷（如Tao Brush）是一次性设备，其远端为刷子，类似于常用的宫颈管刷。

子宫内膜取样刷

一些观察性研究比较了内膜刷和内膜吸取取样设备的取样结果。在一项最大的研究中，526名绝经前和绝经后妇女同时使用了Tao Brush和Pipelle。不论是否在宫腔镜辅助下操作，大多数绝经后妇女子宫内膜刷取样的标本充分量比例显著高于吸取设备，有宫腔镜辅助为83% vs 50%，无宫腔镜辅助为61% vs 36%。在绝经前妇女，两种技术在样本充分量上没有显著差异。

另一个方法是在取样过程中先后使用宫腔刷和吸取设备。一项研究分析了101名妇女，联合使用诊断内膜癌或增生过长的敏感度和特异度为100%。

由于内膜细胞受激素影响大，细胞形态不典型性显著，为形态学诊断带了极大困难和不可靠性。因此，至今内膜细胞病理学仍不为广大病理学家接受和使用。有限的数据显示，内膜细胞学检查对于内膜癌有较高的诊断率。但对于其他内膜病变，由于细胞形态学的不可靠性，其诊断效率存疑。目前国内外已尝试采用分子病理诊断方法用于内膜细胞学检查，如何寻找到准确有效的marker是当前最大的问题所在。

总结和建议

门诊子宫内膜取样基本替代了诊刮术用于子宫内膜肿瘤的诊断。内膜取样的指征包括异常子宫出血或高危内膜癌患者的随访（如内膜肿瘤病史妇女）。

内膜取样的主要禁忌症是妊娠，急性宫颈或子宫感染和出血倾向是相对禁忌症。

超过90%的患者可通过内膜取样获取足够样本。当内膜病变广泛而非局限时所有内膜取样设备均表现更好。

内膜取样采用一次性低压吸引设备，因不适感轻微，该技术已广泛使用。如需更多样本可采用高压设备。

对于绝经后妇女，观察性数据提示内膜刷较低压吸取设备可获得更充分的样本量。联合使用这两种设备可增加诊断的成果率。

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