历时 8 年的心脏病临床实验：放支架、做搭桥不如吃药

11月16日，心血管领域备受关注的ISCHEMIA大型国际临床研究结果，终于在费城举行的2019美国心脏学会科学会议（AHA2019）上公布，研究结果证明，对于大部分心脏病患者而言，仅接受药物治疗和生活方式建议，并不比那些接受侵入性手术（如放支架和搭桥手术）的患者有更高的心脏病发作或死亡风险。

 

这也就是说，在治疗哪怕是严重但病情稳定的心脏病方面，与保守药物治疗相比，放支架、做搭桥手术并没有什么额外的益处。

 

 

这项由斯坦福大学医学院和纽约大学医学院领导的“医疗和侵入性方法的健康效果国际比较研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches），从2012年开始招募参与者，历时8年完成。

 

该研究共涉及全球37个国家320个地点的5179名参与者，美国国家心肺血液研究所(Nationa lHeart,Lung,BloodInstitute)在这项研究中先后投入了1亿多美元。

 

 

“对于严重但稳定的心脏病患者，他们不需要进行这些侵入性手术，这个结果是非常可靠的。”ISCHEMIA大型临床试验的领导者之一、斯坦福大学医学院临床医学教授和预防心脏病学主任David Maron博士表示，“研究结果并不表明他们应该通过手术来预防心脏病发作。”

 

不过，该研究同时表明，对于拥有心绞痛症状的冠状动脉疾病患者，使用侵入性治疗如支架或搭桥手术，在缓解症状和改善生活质量方面更有效。

 

手术还是药物？

 

缺血性心脏病，又称冠状动脉疾病或冠心病，是最常见的心脏病类型。心脏病患者的心脏血管狭窄，如果完全堵塞，就会导致心脏病发作。据世界卫生组织统计，每年有超过1700万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31％。

 

对于心脏病患者的侵入性治疗，包括导管插入术，即将一根管状导管插入腹股沟或手臂的动脉，并通过血管进入心脏，然后通过导管在心脏血管堵塞处中放置一个支架，以支撑和疏通血管（心脏支架手术）；或者在堵塞处重新搭建另一条血管，以绕过堵塞区域（心脏搭桥手术）。

 

对于病情稳定的心脏病患者来说，单独进行药物保守治疗，还是药物治疗联合常规的侵入性治疗，长期以来一直是心血管医学界的中心问题之一。

 

2007年3月，在美国心脏病学会年会上公布了一项引起极大震动的临床试验研究COURAGE，该临床试验发现对于稳定的心血管疾病（CAD）患者而言，进行血管重建手术没有益处。

 

当时这一结论，对盛行的冠心病支架手术治疗观念，提出了最根本的质疑和挑战。当时心脏病学会执行主席Steven Nissen博士称，COURAGE研究结果的公布是心血管领域的一枚“重磅炸弹”。

 

但是，很快一些人就否定了这项发现，指出COURAGE使用了过时的支架技术（大部分是裸金属支架）；另一些人则指出，患者在血管造影后被随机分组，可能会使结果产生偏差，还一些人担心试验并没有真正地纳入最严重缺血的患者。

 

ISCHEMIA试验的设计就是为了回答2007年COURAGE试验遗留下来的关键问题。

 

“如果你仔细想想，就会有一种直觉，如果动脉有堵塞，而且有证据表明堵塞会导致严重问题，那么打开堵塞会让人感觉更好，活得更久。但是，没有证据表明这一定是真的，这就是我们做这个研究的原因。”斯坦福大学医学教授Harrington说道。

 

 

2011年ISCHEMIA试验项目启动时，研究团队也承认，医学界一直很难接受“COURAGE”项目的成果。研究人员一直以来也努力说服医生让更多患者参与这项研究。

 

同时为了消除顾虑，研究团队还将试验方案的主要终点事件，扩展到心血管死亡和心肌梗死之外，包括复苏性心脏骤停、不稳定性心绞痛住院治疗和心力衰竭住院治疗。

 

虽然这些改变在不同程度上引起了专家们的抗议，他们质疑这些变化是否会影响ISCHEMIA研究对于COURAGE中困扰这一领域的关键问题的证明。

 

“但是现在，有了这些结果，心脏病学界应该接受ISCHEMIA确实解决了许多与COURAGE相关的问题。”布里格姆妇女医院Elliott Antman医学博士表示。

 

减少侵入性手术数量

 

这项研究的目的是反映当前的临床实践，其中严重动脉阻塞的患者往往进行血管造影检查、并通过支架植入或搭桥手术进行血管重建。然而到目前为止，还没有科学证据支持这些治疗方法，能够比简单地服用阿司匹林或他汀类药物治疗更有效地预防不良心脏事件。

 

ISCHEMIA研究在37个国家的320个研究点进行，根据压力成像或运动耐受性测试(ETT)，纳入了5179名冠心病稳定、射血分数保留（指左室射血分数值大于、等于50%）、中度至重度缺血的患者。在所有的受试者中，超过50%的患者在基线时有严重的诱导性缺血，33%有中度缺血，12%有轻度缺血。

 

研究人员将患者随机分为两组，一组通过侵入性冠状动脉造影术，在标准药物治疗的基础上进行血管重建，另一组采用仅采取保守的药物治疗策略。在研究期间对患者进行跟踪调查，密切关注任何心脏事件。

 

在受试者随机分组之前，研究人员对大约三分之二的登记病人群体做了造影和CT血管造影（CTA），以排除威胁生命的左主干病变（指冠状动脉造影左主干狭窄程度大于或者等于50%的病变，同时不存在通畅的血管桥或自身右向左良好侧枝循环）等被认为严重程度相当的疾病。

 

结果显示，那些接受了侵入性手术的患者与那些只接受药物治疗的患者相比，在第一年心脏病发病率大约高出2%。研究人员说，这是因为侵入性手术带来了额外的风险；到第二年，两组患者没有任何区别；到第四年，接受手术治疗的患者心脏病发病率比仅接受药物治疗和生活方式建议的患者低2%。

 

对于心血管疾病死亡或心肌梗死的终点事件曲线遵循类似的模式，在2年左右相交，但在4年再次没有显著差异。

 

5年的事件曲线显示，两组之间的最终的随访结果是相同的，全因死亡率几乎重叠，侵入性组和保守组分别在4年达到6.5%和6.4%。所有其他次要终点组间发生率也无显著差异。

 

 

“这是目前我们知道的所能提供的最好的医学治疗方法，并且我们有着最激进的治疗目标，目前的心脏支架，有最好的钴铬合金，薄支撑支架，能过滤掉各种衍生物以减少再堵塞，我们还有非常现代的方法来进行冠脉搭桥手术。在这种背景下，这是一个非常有力的研究，它确实回答了很多问题。现在，这些答案能帮助我们做出决策，更重要的是，还能帮助我们与患者进行讨论。”Antman说道。

 

不过，研究人员表示，这项研究的结果并不适用于患有心绞痛等急性心脏病的人，急性心脏病患者应立即寻求适当的医疗护理。

 

“基于研究结果，我们建议所有的患者都服用已被证明可以降低心脏病发作风险的药物，多运动、健康饮食和戒烟。”Maron说道，“没有心绞痛的病人不会看到改善，但是那些有任何严重心绞痛的病人如果进行侵入性心脏手术，他们的生活质量会有更大、更持久的改善，他们应该和他们的医生讨论决定是否要进行侵入性血管重建手术。”

 

研究人员希望能够获得更多研究资金，在未来5年内继续跟踪研究参与者，以确定研究结果是否会在较长一段时间内发生变化。

 

“重要的是要跟进，看看随着时间的推移是否会有不同。在我们跟踪参与者的这段时间里，侵入性策略显然没有生存益处。”Maron表示，“我认为这些结果应该改变临床实践。对没有症状的心脏病患者进行了很多治疗，对于那些病情稳定且无任何症状的患者，很难证明需要植入支架。”

 

 

“对于那些从未有过症状的人，也就是我们研究对象的10%，以及那些在前一个月内症状得到很好控制的人，也就是我们研究对象的36%，侵入性手术治疗没有任何好处。所以，我真的不明白为什么人们仍然会建议进行侵入性治疗，放支架或搭桥手术。我认为这些治疗的数量应减少。就其本身而言，我们估计一年可以节省5亿多美元，这是8年试验费用的5倍。”纽约大学格罗斯曼医学院临床科学高级副院长Judith Hochman说。

 

滥用心脏支架问题堪忧

 

过度医疗问题全世界都有，尤其在心脏支架领域。

 

“对于那些从未有过症状的人，也就是我们研究对象的10%，以及那些在前一个月内症状得到很好控制的人，也就是我们研究对象的36%，侵入性手术治疗没有任何好处！所以，我真的不明白为什么人们仍然会建议进行侵入性治疗，放支架或搭桥手术。我认为这些治疗的数量应减少。”纽约大学格罗斯曼医学院临床科学高级副院长Judith Hochman表示。

 

国内也存在滥用支架的问题。一方面，像放支架这种很多医院都可以做的手术，十分“挣钱”，“成本两百多，暴利三四万”“要想富，干介入”；另一方面很多患者对放支架似乎“趋之若鹜”，有的患者甚至放了十个八个支架还吸烟喝酒无所谓。此外，我国目前缺乏对心脏侵入性手术和支架使用的法规与监管。

 

北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授介绍说：“我国滥用心脏支架的现象主要表现在两个方面，一是给患者使用3个以上的心脏支架，二是给不需要使用心脏支架的患者使用心脏支架。在国外，很少有患者被植入3个以上的心脏支架。而我国的很多患者都被植入5～10个心脏支架，个别患者甚至被植入13个心脏支架，这是明显的过度医疗。”

 

根据卫生部质量控制中心的统计，在2010年，我国心脏支架的使用量约为30万个，而接受心脏支架手术的患者只有不足9万人。也就是说，在我国接受心脏支架手术的患者中，平均每人被植入3个以上的心脏支架。这一数字排在全球首位。

 

胡教授表示，给不需要使用心脏支架的患者使用心脏支架也是一种滥用心脏支架的行为。一般情况下，冠心病患者只有在冠状动脉堵塞90%以上时，才能使用心脏支架。而在我国，很多冠状动脉仅仅堵塞50%的患者也被植入了心脏支架。据卫生部2011年的统计结果显示，在我国已被安放心脏支架的80多万患者中，有近40%的人是不需要安放心脏支架的。希望ISCHEMIA研究结果的发布，能够减少心脏病患者侵入性手术的数量，更重要的是让人们意识到药物治疗和改变生活方式的重要。

 

心脏药物六大类

 

1.“他汀”，必要时联合“依折麦布”。前者是抑制胆固醇合成，后者是减少胆固醇从肠道吸收，是降低胆固醇的一对伴侣。要把坏胆固醇——低密度胆固醇降至1.8mmol/l以下。

 

达到这个目标，可以显著减少再发的心肌梗死、卒中和心血管死亡，可稳定斑块，延缓斑块发展，使冠状动脉狭窄程度减轻。

 

我国患者的坏胆固醇水平远不如欧美患者程度高，无需商业炒作的大剂量他汀，也不能耐受高剂量他汀，也吃不起大剂量他汀。

 

对大多数患者，中等强度的他汀，必要时加依折麦布，不但效果好，而且十分安全。例如：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，辛伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg，匹伐他汀1-2mg加上依折麦布10mg的降坏胆固醇的效果，大于阿托伐他汀80mg，而且比后者更安全，也更价廉。

 

2.阿司匹林：75-100mg，每日一次。

 

3.ß受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。

 

4.硝酸酯类药物：主要是控制心绞痛症状和减少心肌缺血。

 

5.血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利，依那普利，培哚普利，贝那普利等。如果用这类药物出现难以耐受的干咳，可以换用血管紧张素受体拮抗剂：缬沙坦，氯沙坦，替米沙坦，坎地沙坦，奥美沙坦等。这两类药物都用于降血压，但对血压不良的冠心病患者，它们一般不会导致低血压，但对血管有保护作用。

 

6.能量代谢优化药物：曲美他嗪，有益于提高运动耐量，改善心绞痛症状和较少心肌缺血。